體驗課諮詢表單

INTAKE FORM

身體的排列是整體的：咬合、呼吸、舊傷、生產經驗、每天怎麼坐怎麼站，都會影響評估方向。請盡量詳細填寫，這些資訊只有我會看到，也會直接決定體驗課的內容安排。

姓名 *

年齡 *

身高（cm）

體重（kg）

聯絡方式（LINE ID 或電話）*

最想改善的問題 * （例：假胯寬、骨盆前傾、肩頸痠痛…越具體越好）

疾病史（例：氣喘、心臟相關、自體免疫…沒有請填無）

慢性病（高血壓、糖尿病、骨質疏鬆…）

受傷與開刀史（含腳踝扭傷、骨折、韌帶受傷，大約什麼時候）

目前用藥

醫師是否有交代運動限制

牙齒矯正

咀嚼習慣

拔牙紀錄（含智齒，記得的話寫拔了哪幾顆）

呼吸狀況（口呼吸、打鼾、容易鼻塞…沒有請填無）

生產方式

產後多久

目前運動習慣（頻率與類型，例：每週重訓 2 次／沒有運動習慣）

作息（大約幾點睡、幾點起床、睡眠品質如何）

工作性質

每日久坐時數

生活習慣（翹腳、三七步、單肩背包、常抱小孩…）

足部狀況（扁平足、拇趾外翻、常穿的鞋型）

目前疼痛部位與出現時機（例：久坐後下背痠、走久膝蓋外側痛）

其他想補充的資訊